사회복지법인 네트워크 지원사업 연장신청서

1. 대상자 현황
대 상 자 명				생 년 월 일						성 별
주 소
연 락 처				기타연락처
보 호 구 분	□ 기초생활수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 일반 □ 기타( )
2. 지원사업 연장신청 내용
지 원 내 용	□ 재가가정 생활비 □ 결 연 □ 희망상자 □ 학습비 □ 아동심리상담 □ 기타( )
신 청 금 액			세부내역
연장신청사유
3. 후원금 사용계획
일자	금액		상세내역						비 고
4. 대상자 평가
1) 지원 전 대상자 상황
2) 지원 후 대상자 현 상황
3) 대상자 지원에 대한 만족도
4) 담당자 소견(상세하게 / 연장이 꼭 필요한 이유)
5. 관련사진
1) 지원 전
2) 지원 후
작성기관
작성일자						연 락 처
담 당 자		(인)				확 인 자		(인)

사회복지법인 네트워크 이사장 귀하